(Pour que nous vous apportions une réponse pertinente)
Raison de votre demande de rendez-vous (obligatoire) : Cheveux secsCheveux grasCheveux cassants ou fourchusManque de volume des cheveuxChute de cheveuxChute de cheveux (prévisible ou débutante) due à un traitement médical ou une opérationAutre
Préciser (importance ou début de la chute) :
Préciser :
Quels sont vos souhaits :
J’aimerais être contacté pour prendre rendez-vous : Jour(s) : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi Tranche horaire (exemple: entre 9h00 et 11h30) :
Sexe : FemmeHomme
Date de naissance :
Votre nom (obligatoire) :
Votre prénom (obligatoire) :
Rue :
Numéro :
CP :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Votre email (obligatoire) :
Je joins une photo récente :
Ces données personnelles sont confidentielles et ne seront jamais communiquées à un tiers. Vous pouvez à tout moment demander de les modifier ou de les supprimer.
Chemin de la Justice 18 • 7800 Ath
Tél. +32(0)497 35 66 14
restonsbelles.ath@outlook.be